邓大松  杨红燕

（武汉大学 社会保障研究中心 主任、教授、博导）

内容摘要：人口老龄化导致老年人医疗服务需要增加。然而，经济因素制约了老年人医疗服务需要向需求的转化，阻碍了老年人健康状况的改善。为实现WHO提出的“健康老龄化”目标，促进全面建设小康目标的实现，必须为老年人尤其是收入低且几乎没有任何医疗保障的大量农村老年人建立医疗保障制度。建立制度面临筹资来源少、技术难度高、医疗卫生条件落后等制约因素，需要采取“低水平、广覆盖、采用多种模式、利用各方力量、加强配套设施”的发展策略。通过建立农村老年医疗救助、合作医疗、“时间储蓄”等多种制度，提供完善的医疗供方体系，保障农村老年人的基本医疗需求，促进其健康状况的改善。

关键词：人口老龄化  医疗救助  合作医疗  时间储蓄  医疗供方

一、人口老龄化与老年人医疗服务需要、需求

人口老龄化是指老年人口比重占总人口比重不断增加的现象。五普资料显示，2000年我国65岁及以上人口占总人口比重达到了6.96%，成为老龄化国家。老龄化给我们带来了许多挑战，其中之一就是老年人医疗需求问题。

国内外有关资料证明，人口老龄化是影响医疗卫生服务需要的重要因素。因为人均医疗费用和年龄密切相关。一般情况下，60岁以上年龄组的医疗费用是60岁以下年龄组医疗费用的3——5倍。根据经合组织国家用于测算卫生总费用的计量经济学模型（The Models of National Economic Research Associates）， 65岁以上人口人均医疗费用大约是65岁以下人口医疗费用的2——8倍（如表一）。中国的调查也显示，65岁以上年龄组医疗服务需要明显高于其它各年龄组（见图一）。

表一  OECD国家各年龄组医疗费用权重表

资料来源：杜乐勋等，中国卫生总费用——计量经济学分析与预测，《中国卫生经济》2000/3

资料来源：根据1998年国家卫生服务调查结果整理所得

然而，由于诸多因素的限制，我国老年医疗服务需要量却并未顺利转化为医疗有效需求。资料表明，老年人的慢性病患病率为总人口的2——3倍，而老年人的卫生服务利用率仅仅是总人口的1.6倍左右，老年人对医疗服务利用率低于总人口的水平。而且，仍有2/3左右的老人患病而未能就诊，是总人口未就诊率的近2倍；至少半数的患病老人需住院而未能住院治疗[1]。限制老年人医疗服务需求的因素包括经济困难、交通不便、时间有限、无有效治疗措施等多个方面，但经济困难却是其中最主要的，在老年人应住院未住院原因中所占比重达到了60%左右（见表二）。

表二  1996年辽宁省老年人口应住院未住院原因（%）

资料来源：任苒等，老年人口医疗服务需求及其影响因素分析，《中国卫生事业管理》2001/8，P490

医疗有效需求不足阻碍了老年人健康状况的进一步改善。目前，虽然我国人口预期寿命已经超出发展中国家的平均水平，但是，无病期和预期寿命的比值是所有国家中较低的，健康预期寿命[2]与预期寿命的比值也在较低水平，由此不利于“健康老龄化”目标的实现。“健康老龄化”目标由WHO于1990年9月在哥本哈根会议上提出，指不仅仅要延长人类的生物学年龄,还应延长人类心理与社会年龄，使老年人在延长生命的同时,具有较高的生命质量。“健康老龄化”应该成为我们应对老龄化的根本目标和要求。因为从根本上说，健康是属于人们生存层次的要求，是一项基本的人权。保证广大老年人的健康也是全面建设小康社会的要求。因为全面建设小康社会要达到“全民族的健康素质明显提高”和“促进人的全面发展”的目标。为顺利实现“健康老龄化”，必须为老年人尤其农村老年人建立医疗保障制度。因为农村老年人占据全国老年人的大多数，他们自身经济收入低下，几乎享受不到任何医疗保障制度的庇护，医疗卫生服务可及性差。所有这些已经严重影响了农村老年人健康状况的改善和提高，成为制约我国顺利实现小康社会目标的一大因素。因此，农村老年人医疗保障制度建设势在必行。

二、建立农村老年医疗保障制度的制约因素

（一）筹资来源少

建立农村老年医疗保障制度的首要难题是资金来源问题。相比其它年龄人口，老年人患病率高，医疗花费多，疾病风险大，保险风险大。高风险必然对应高成本，这无疑增加了筹资难度。而老年医疗保障的筹资来源却很缺乏。一般而言，社会保障采取“三方负担”原则解决保障项目筹资问题，即个人、单位和国家共同负担。然而，农村老年人属于弱势群体，他们已经基本丧失劳动能力，又不能象城镇退休人员一样领取退休金。因此，依靠老年人个人缴费筹资恐怕很难。而集体经济组织的衰落和解体，使得大部分农民得不到“单位”的资助。因此，筹资的重任就落在政府肩上。然而，各级政府也难以独自承担这一重任。改革开放以来，我国仅有两年未出现财政赤字。在建设基础设施、发展国有企业、进行宏观调控等经济发展目标的压力下，在城镇社会保障体系都勉强支撑的情况下，国家没有动力，也没有能力为五千多万农村老人建立免费的老年医疗保障制度。况且，完全政府负担、被保险人免费的医疗保障制度违背了保障制度运行的基本原则，实践证明也是不可行的。美国拥有高度发达的经济和数量更少的老年人口，但仍然无力支撑起一个免费的老年医疗保障制度。因此，如何筹资是农村老年医疗保障制度必须解决的一个难题。

（二）技术难度高

首先，由于疾病的复杂性和影响医疗费用各因素的不确定性，医疗保险费率厘定和费用测算比其它险种更为困难。它除需考虑人均预期寿命、预期经济增长率、利率等因素外，还必须对各疾病种类的发病率、损失率、医疗技术增长状况等因素做出精确估算，需要运用数学、统计学、金融学、医学等许多学科知识进行大量的资料测算。而中国医疗保险技术落后，一些国外普遍使用的风险管理技术我国还非常缺乏，结果导致医疗保险费用测算的失误率很高。大约40%的商业保险公司医疗保险赔付率超过100%，有的甚至达到了300%。农村老年人患病率、每一病种医疗费用支出额等基础资料的缺乏，更增加了费用测算的难度。其次，保险领域的经典难题“道德风险”和“逆选择”行为在医疗保险制度中表现得非常充分。由于信息的不对称，医疗保险机构作为医疗费用支付的“第三方”，对被保险人和医疗服务方缺乏有效的制约方法，监管成本很高，从而给医生“诱导需求”、“医患合谋”等道德风险行为的发生留下可乘之机。被保险人还可能利用自己的信息优势做出不利于保险机构的行为：有病的人投保医疗保险，无病的人不去投保。这使得保险机构原本科学的费率厘定，会由于人为因素导致的损失概率和损失程度的增加而出现较大偏差，增大保险赔付支出，影响制度的顺利运行。所有这些因素导致农村老年医疗保险变成“烫手的山芋”。

（三）组织、管理资源欠缺

组织、管理因素也成为制约农村老年医疗保障制度发展的原因之一。首先，我国农村地区普遍存在着基层政权组织功能弱化问题，由此导致包括老年医疗保障在内许多公共事业的发展缺乏有力的组织基础。此外，由于医疗保险的复杂性，客观上要求管理人员有较高的医学知识，熟悉相关疾病的诊断、治疗方法和医疗花费额，能满足相关管理要求。如医疗保险报销人员必须能够判断相关治疗程序是否必要，医疗花费是否正常。而目前我国农村缺乏此类专业人才。

（四）医疗卫生条件落后

目前，全国44952所农村乡镇卫生院中，1/3勉强维持，1/3处于崩溃边缘。[3]而村级卫生机构更是由于集体力量不足而大量转为个体经营。全国698966个村级医疗点中，村或群众集体办的有289091个，卫生院设点44857个，乡村医生或卫生员联合办的有92555个，个体255423个，其它17040个，合计非公营诊所比重约达到了52%。[4]包括赤脚医生在内的农村医务人员也由于报酬得不到保证而不断流失。在总量缺乏的同时，农村医疗供给体系还存在结构失衡和质量低下的问题。县、乡两级医疗和计划生育服务机构各成系统，医疗机构内部冗员和非卫生技术人员充斥，卫生技术人员知识和技能水平不高，服务质量不高，效率低下。在农村居民总人数增加5000万的情况下，全国乡镇卫生院的门诊人次由1984年的12.6亿下降到1995年的9.38亿，下降了34%，病床使用率由1985年的46%下降到1995年的40%。[5]由此导致老年医疗保障制度的实施缺乏合适的供方载体，即使筹集到足够的资金也无法保证参保农村老人享受必要的医疗服务，进一步限制了制度的发展。

三、农村老年医疗保障的发展策略

鉴于以上制约因素，农村老年医疗保障必须采取“低水平、广覆盖、采用多种模式、利用各方力量、加强配套设施”的发展策略。根据这一原则，发展农村老年医疗保障的大致思路如下（如图二）。首先，要建立一个覆盖所有农村老年人的医疗救助体系，保障老年人最基本的医疗服务需求；其次，建立老年医疗保险体系，它采用多种兴办模式，如与其它年龄段农村人口一起参加的合作医疗模式的社会医疗保险，采用“时间储蓄”形式的社区护理保险，以及利用商业保险力量的老年商业医疗保险。最后，做好农村医疗服务体系建设等相关配套工作。

农村老年医疗保障体系

老年医疗保险

老年医疗救助

合作医疗

商业保险

时间储蓄

图二  农村老年医疗保障体系

 

（一）医疗救助模式

医疗救助制度是整个农村老年医疗保障制度的基础。它兼具覆盖广、成本低的优点，能够有效解决资金来源有限和保障人口多的难题，实现每个老人都享有医疗保障的目标。制度应赋予任何农村老年人在丧失劳动能力、失去收入来源或收入低于贫困线时，有从国家和社会得到医疗救助的权利，使所有老年人最基本的医疗需求得到保障。制度所需资金全部由财政负担，采取中央财政转移支付为主，中央与地方财政共同负担的形式，从农村社会救济费中列支。根据相关资料测算，所需资金约7.5亿左右，占2001年民政事业费支出总额的2.6%左右，应该不是很大一笔负担。[6]实践中，为防止“道德风险”行为的发生，控制医疗费用支出，可以对救助金额设置一个封顶线，并采取不直接发放现金，而是提供医疗服务的实施方式。制度相关管理工作可以与其它社会救济工作一起，由民政部门承担。

（二）新型合作医疗模式

医疗保险是整个农村老年医疗保障制度的核心，也是保障大多数老年人医疗需求的关键。鉴于农村老人收入低的特点，这一制度应主要采取社会保险形式，有条件的地区发展商业保险作为补充。实践中，可以抓住新型合作医疗制度推行的契机，采取以户为单位入保的形式将农村老人与其它年龄人口一起纳入这一制度中。这样，既可以有效防止“逆选择”的发生，又可以使老人的高医疗风险在所有年龄人口中得到分散，从而降低出险的概率和合作医疗制度的赔付支出，节约制度的成本。按照2003年国务院《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》精神，新制度的管理费用由财政负担，老人加入新制度还可以享有中央及地方政府对制度的补贴，保费负担可以进一步降至1/3左右。为保证制度的顺利实施，应该建立由县乡领导牵头，财政、农业、卫生等部门人员组成的管理机构，负责相关组织、协调、管理工作。同时，由卫生部门负责合作医疗日常管理工作，对医疗供方和农民等各方主体的行为进行管理，控制“道德风险”的发生。此外，还应建立包括政府、医疗机构和包含老人在内的农民代表参加的民主监督机构，对包括合作医疗管理者在内的多方主体的行为实施监督，确保制度按照规定顺利运行。

（三）“时间储蓄”模式

根据老年人疾病谱，慢性病和退行性疾病已经成为危害农村老年人健康的主要疾病。由此导致失能[7]、残疾、需要照料的老年人比重上升。农村由于家庭结构的小型化和剩余劳动力的转移，家庭内部的护理服务功能下降，难以满足巨大的老年护理服务需求。同时又无力象美、日等发达国家那样建立老年护理保险制度。不过，中外“时间储蓄”（time bank）的实践为我们提供了另一种思路。“时间储蓄”是一种“劳务储蓄”，一般是指低龄老人为高龄老人提供护理服务，组织机构记录存盘后，待低龄老人年长需要时可以享受同样长时间的服务。它是老年人“自己服务自己”，应对老龄化的新举措。中国农村有开办“时间储蓄”的良好条件：丰富且廉价的低龄老人资源，邻里间互助互爱的优良传统。倘若能够依托基层政权建立相应的组织管理机构，配备权威且热心的管理者，就可以将“时间储蓄”变为现实，建立农村社区护理保险制度，解决老龄护理问题，促进老年人健康和生活质量的改善。

（四）商业保险模式

在经济条件较好的农村地区，还可以发展老年商业医疗保险，作为合作医疗、“时间储蓄”等社会医疗保险的补充。目前，我国商业医疗保险种类非常有限，现有的180多种产品全都属于医疗费用给付一类。今后，应注重失能收入损失补偿类、长期护理保险类等新品种的开发，以满足老龄化趋势下老年人多样的医疗和护理服务需求。

（五）相关配套措施

为促进农村老年医疗保障制度的顺利发展，必须保证各级政府的重视和支持，推动全社会形成关注农村老人健康、促进“健康老龄化”的良好氛围。为此，首先要保证政府的资金支持，将政府的资金补助明确列入财政预算。其次要保证各级基层政权对制度的管理支持，如提供管理人员、承担管理费用等。再次要保证政府的技术支持，政府要提供专业技术人员帮助作好合作医疗的技术测算工作，提高制度设计的科学性和财务上的可持续性，保证制度长期的“收支平衡”，保证老人的医疗费用得到及时、足额的报销。最后，政府要发展与医疗保障制度配套的完善的医疗供方体系，使老人能够享受到合格的医疗服务。为此，一方面必须增加政府对农村基层医疗机构的资金投入，推动医疗机构的设备更新，保证其具有必须的医疗器械和设备。同时强化农村医务人员的培养和培训，以建立一支合格的医务人员队伍，并加强对医疗机构的监管。另一方面要对农村现有医疗、卫生资源进行整合，改变资源不足与过剩并存的现状，完善医疗机构的空间布局。并在农村医疗机构内部积极推进改革进程，引入市场竞争机制，提高资源配置效率。

参考文献：

[1]邓大松，《美国社会保障制度研究》，武汉：武汉大学出版社1998

[2][美]保罗·J·费尔德斯坦着，费朝晖等译：《卫生保健经济学》，北京:经济科学出版社1998

[3]陈功等，关于养老“时间储蓄”的问题与思考，《人口与经济》2001/6

[4]王羽，面向21世纪的初级卫生保健——纪念《阿拉木图宣言发表20周年》，《中国农村卫生事业管理》1999/01